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關于印發《安康市城鄉居民基本醫療保險市級統籌辦法實施細則》的通知

文件名稱: 關于印發《安康市城鄉居民基本醫療保險市級統籌辦法實施細則》的通知
索引號: xzfgzbmzfb/2020-0007 公開目錄: 政策法規
公開責任部門: 政府辦 公開形式: 主動公開
發布文號: 安醫保發〔2019〕57號 成文日期: 2020年01月06日
有效性: 有效 公開日期: 2020-01-06 09:12

各縣區醫保局、財政局、衛健局、民政局、脫貧辦、稅務局,市級各部門:

經市政府同意,現將《安康市城鄉居民基本醫療保險市級統籌辦法實施細則》印發給你們,請遵照執行。


   安康市醫療保障局

安康市財政局

安康市衛生健康委員會

安康市民政局

安康市脫貧攻堅指揮部辦公室

 國家稅務總局安康市稅務局

                 2019年12月31日

  

安康市城鄉居民基本醫療保險市級統籌辦法實施細則

 

根據《安康市城鄉居民基本醫療保險市級統籌辦法》的規定,制定本實施細則。


第一章  參保繳費


第一條 凡符合我市參保規定的城鄉居民,參加城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“城鄉居民醫保”)時,提供本人戶口簿或身份證、居住證到所在地參保登記繳費。

第二條 以下人員還需提供相關材料:

(一)新生兒參保需提供出生醫學證明(或死亡證明),母親未在本統籌區參保的還需提供參保(城鎮職工醫保或城鄉居民醫保)證明;

(二)殘疾人員需提供《中華人民共和國殘疾人證》;

第三條 城鄉居民辦理參保登記后,須在規定繳費期內足額繳納醫保費。

第四條 安康市境內各類全日制普通高等學校(含民辦學校)、職業院校的學生,在繳費期內由所在學校統一組織,提供集體戶口簿(卡)、學籍證明等相關資料,到所在地參保登記繳費。

第五條 城鄉居民醫保實行年度繳費制。集中繳費期原則為每年9月1日至12月31日,待遇享受期為繳費次年的1月1日至12月31日;大中專學生按學年度繳費,繳費期為每年9月1日至12月31日,待遇享受期為學制年度內9月1日至次年的8月31日。以上待遇享受期統稱為“一個待遇年度”。

第六條 城鄉居民基本醫保個人繳費標準及各級財政補助標準按中省規定標準執行。參保人員執行統一繳費標準。

第七條 醫療救助資金對特困人員(城市“三無”、農村“五保”、孤兒)參加城鄉居民基本醫保個人繳費部分實行全額資助,對最低生活保障對象和貧困重度殘疾人給予定額資助,建檔立卡貧困人口參保個人繳費實行省市縣三級財政定額補貼。資助標準不重復享受。

貧困重度殘疾人由縣區殘聯向同級醫保經辦機構提供資助對象名單;農村建檔立卡貧困人口由縣區扶貧部門向同級醫保經辦機構提供資助對象名單;城鄉低保對象和特困供養人員由縣區民政部門向同級醫保經辦機構提供資助對象名單。


第二章  醫保待遇


第八條 城鄉居民參保人員醫保待遇主要包括門診待遇、門診慢特病待遇、住院待遇。在一個待遇年度內發生的城鄉居民醫保基金支付范圍的醫療費用,具體標準如下:

(一)門診待遇

1.支付范圍。取消城鄉居民醫保個人(家庭)賬戶,在本市一級協議定點醫療機構,鎮、村(社區)定點醫療機構實施門診統籌。支付范圍為一般診療費、門診治療費、醫技檢查費、政策范圍內藥品費。一般診療費支付標準按照省級有關規定執行。

2.支付標準參保人一個年度內發生的門診醫療費用,在定點社區衛生服務中心、鎮衛生院及本市一級協議定點醫療機構就診的,基金支付50%;在村衛生室、社區衛生服務站就診的,基金支付60%。年度基金支付限額為100元/人。

3.在統籌區外發生的門診醫療費不予支付。

(二)門診慢特病待遇

1.支付標準。門診慢特病基金支付不設起付線,按比例進行支付,年度封頂。


序號

病種

支付比例(%

限額

(萬元)

備注

1

白血病

70

2

限藥物檢查費用

2

肝硬化(失代償期)

70

2

限藥物檢查費用

3

血友病

70

限藥物

4

重度精神疾病

60

0.2

限藥物

5

再生障礙性貧血

60

0.2

限藥物

6

系統性紅斑狼瘡

60

0.2

限藥物

7

白癜風

60

0.2

限藥物

8

腦血管疾病后遺癥(康復期)

60

0.1

限治療費檢查費藥物費

9

類風濕性關節炎

60

0.1

限藥物

10

慢性肺源性心臟病

60

0.1

限藥物

11

慢性阻塞性肺疾病

60

0.1

限藥物

12

肺結核

60

0.1

限治療費檢查費藥物費

13

高血壓病(中危以上)

60

0.1

限藥物

14

糖尿病(并發癥)

60

0.1

限藥物

15

冠心病

60

0.1

限藥物

16

癲癇

60

0.1

限藥物

17

腎病綜合癥

60

0.1

限藥物

18

甲狀腺功能減退

60

0.1

限藥物

19

帕金森病

60

0.1

限藥物

20

甲狀腺功能亢進

60

0.1

限藥物

21

心肌病

60

0.1

限藥物

22

大骨節病

60

0.047

 

23

中重度氟骨癥

60

0.063

 

24

慢性克山病

60

0.15

  2.申報資料。門診慢特病須本人申請,提供兩年內的二級以上醫院住院病歷或門診病歷、陽性檢查資料及報告單。  參保人同時申請兩種或兩種以上門診慢特病時,只享受其中一種慢特病病種支付限額,就高不就低。

  3.申報時間。符合門診慢特病規定的參保人,隨時向戶籍所在地鎮衛生院(社區服務中心)申報,鎮衛生院(社區服務中心)完成初審后向縣區醫保經辦機構按季度申報。

  4.審核認定。縣區醫保經辦機構收到申報資料后,組織相關專家按規定進行審核,10個工作日內完成審核認定。享受門診慢特病待遇時間自審核認定之日起執行。門診慢特病有效期為3年,期滿后重新審核認定。

  (三)高血壓、糖尿病門診專項保障

  參保人被確診為高血壓、糖尿病,需要在門診采取藥物治療的,通過普通門診和門診慢特病兩種方式予以保障。已經通過門診慢特病鑒定的,按照門診慢特病政策支付。未達到門診慢特病鑒定標準的,按照門診“兩病”專項保障政策執行,參保患者在鎮、村(社區)定點醫療機構發生的政策范圍內“兩病”門診藥品費用,按50%比例支付,最高限額為300元。門診慢特病支付剩余藥費不再納入“兩病”門診支付范圍。

  (四)門診特殊治療

  腎透析、惡性腫瘤放化療及規范靶向治療、各類器官移植后術后抗排異治療的門診特殊治療費用按70%比例支付。

  (五)兒童苯丙酮尿癥(含四氫生物蝶呤缺乏癥)門診待遇

  1.支付對象:參保人年齡在18周歲以下的苯丙酮尿癥患兒,包括四氫生物蝶呤缺乏癥患兒。

  2.支付范圍:苯丙酮尿癥治療性食品(不含或低苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等)、專用藥品(鹽酸沙丙蝶呤、L-多巴、5-羥色胺等)以及門診檢查費用(血苯丙氨酸、苯丙氨酸/酪氨酸、尿蝶呤譜、紅細胞二氫蝶啶還原酶活性、血常規、肝腎功等)。

  3.支付標準:


病種名稱

限定年齡

醫保基金支付范圍

費用限額標準

醫保基金支付比例

苯丙酮尿癥(pku

0-3周歲

門診檢查費用及治療性食品藥品費用

限額1.5萬元/

70%

4-14周歲

限額1.7萬元/

15-18周歲

限額2萬元/

四氫生物蝶呤缺乏癥(bh4d

0-3周歲

門診檢查費用及治療性食品藥品費用

限額1.6萬元/

70%

4-14周歲

限額1.8萬元/

15-18周歲

限額2萬元/

  參保人住院發生的政策范圍內醫療費用,起付標準以上、基金支付限額以下部分,由城鄉居民醫保基金按規定支付。  

(六)住院待

  1.支付標準

級別

定點醫療機構万博体育客户网址

起付標準()

支付比例(%)

統籌區內万博体育客户网址

一級醫院

200

80

二級醫院

600万博体育客户网址

70

三級醫院万博体育客户网址

2000

60万博体育客户网址

統籌區外

一級醫院万博体育客户网址

500万博体育客户网址

70

二級醫院

2000万博体育客户网址

60

三級醫院万博体育客户网址

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50

  2.參保人一個待遇年度內在二級以上定點醫療機構第二次住院起付標準降低30%,第三次住院起付標準降低50%,第四次住院及以上不設起付標準。其中:14周歲以下參保兒童和80周歲以上參保老人年度內第一次住院起付標準降低40%,第二次住院起付標準降低60%,第三次及以上不設起付標準。參保人員因惡性腫瘤放化療、腎透析、精神疾病,一個待遇年度內在同一定點醫療機構住院的,只計算一次起付標準。


3. 參保人住院期間的門診和外購藥品費用,基金不予支付。參保人員除急診急救外,在非定點醫療機構住院的醫療費用,基金不予支付。2.參保人一個待遇年度內在二級以上定點醫療機構第二次住院起付標準降低30%,第三次住院起付標準降低50%,第四次住院及以上不設起付標準。其中:14周歲以下參保兒童和80周歲以上參保老人年度內第一次住院起付標準降低40%,第二次住院起付標準降低60%,第三次及以上不設起付標準。參保人員因惡性腫瘤放化療、腎透析、精神疾病,一個待遇年度內在同一定點醫療機構住院的,只計算一次起付標準。

第九條 住院期間,除不予支付的醫用耗材外,醫用耗材單價在3000元(含3000元)以下的,全額納入支付范圍;單價在3000元至8000元(含8000元)之間的,按60%納入支付范圍;單價8000元以上的按50%納入支付范圍。

第十條  住院期間,單項檢查費用在400元(含400元)以上的,按60%納入支付范圍;血液及血液制品按60%納入支付范圍。

第十一條 住院期間,因醫院不具備條件,為了明確診斷,由臨床科室申請,醫務科審核同意后,在其他定點醫療機構產生的檢查費用納入當次住院費用支付范圍(不含與當次住院主要診斷無關的檢查項目費用)。

第十二條 參保人在定點醫療機構住院前72小時所發生的門診檢查費用納入當次住院費用支付范圍(不含與當次住院主要診斷無關的檢查項目費用)。

第十三條 院前急診急救

(一)參保人因急診急救72小時內轉入住院后,急診急救時所發生的政策范圍內費用納入當次住院費用支付。

(二)參保人因急診急救72小時內轉往其他定點醫療機構救治的,其政策范圍內費用按轉入醫院、轉出醫院住院標準支付。

(三)參保人在定點醫療機構急診急救過程中死亡的,產生的政策范圍內費用,不設起付標準,按該院住院支付標準支付。

(四)參保人在同一定點醫療機構急診急救超過72小時仍未轉入住院所產生的費用不予支付,其費用由定點醫療機構承擔。

第十四條 參保人一個待遇年度內發生的醫療費用,城鄉居民醫保基金累計最高支付限額為12萬元。

第十五條 醫療服務設施(床位費)可納入支付范圍的最高標準確定為:三級32元/床·日,二級25元/床·日,一級(含社區衛生服務中心、鎮衛生院)18元/床·日。

第十六條 脫貧攻堅期內,建檔立卡貧困人員在各級各類定點醫療機構就診,按醫保扶貧政策標準執行。

第十七條 退役軍人退役當年沒有享受城鎮職工醫保待遇的,可享受城鄉居民醫保待遇,當年不繳費,享受待遇時需提供退役證明。

第十八條 參保人因意外傷害所發生的醫療費用,由醫保經辦機構審核確認,屬于醫保基金支付的按規定支付。

第十九條 安康市城鄉居民醫保基金不予支付范圍(見附件1)。

第二十條 納入安康市城鄉居民醫保支付范圍的醫療康復項目(見附件2)。


第三章  單病種標準


第二十一條 各級定點醫療機構單病種執行率不得低于30%,同一病種執行單病種支付不得低于60%。同一單病種定額付費所屬疾病為主要診斷的,都應執行單病種支付政策,如出現其他嚴重并發癥需按照非單病種執行的,定點醫療機構必須履行備案手續,并告知參保人。

第二十二條 單病種費用在定額標準80%-100%按照單病種支付標準全額支付;低于定額標準80%,按照非單病種政策支付。

第二十三條 參保人住院費用超出單病種定額標準的,超出部分由定點醫療機構承擔。

第二十四條 對于需選用醫用耗材的病種,除特別說明外,定額標準一般不含特殊醫用耗材費用,確需使用的應履行知情告知手續按規定比例支付。

第二十五條 安康市城鄉居民醫保單病種定額支付標準(見附件3),其中三級醫院的單病種支付標準另行制定。


第四章  藥品與服務價格


第二十六條 藥品目錄執行《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(2017版)。中省政策動態調整后,按照新政策執行。

第二十七條 各級各類醫療機構的醫保支付藥品(除特殊藥品)按照掛網招采價格零加成(除中藥飲片)納入支付范圍。甲類藥品按照協議醫療機構執行的零差率銷售價格全額納入基本醫保支付范圍,按規定比例支付;乙類藥品按照協議醫療機構執行的零差率銷售價格的90%納入支付范圍,按規定比例支付。

第二十八條 特殊藥品管理

(一)特殊藥品包括國家談判價格內53種特殊藥品、仿制藥,以及埃克替尼、達沙替尼、吉非替尼、伊馬替尼、培美曲塞、替諾福韋二吡呋酯、英夫利昔單抗7種新增藥品。國家藥品目錄新增的藥品,及時納入。

(二)按照“一審兩定”的原則,對特殊藥品的使用實行備案協議管理,即審核特殊藥品使用資格、定醫藥機構和定責任醫師。

1.審核備案。對確需使用特殊藥品治療的參保患者,按照“事前審查、實名備案”的原則,向特殊藥品定點醫療機構提交相關病歷資料(病理診斷、基因檢測及特殊藥品限定范圍的必檢項目、影像報告、病歷、診斷證明等印證符合用藥指征的相關病歷材料),再由責任醫師審核制定用藥方案,經定點醫院醫保和醫務辦審核蓋章,在參保地醫保經辦機構辦理特殊藥品資格認定備案手續后,方可按規定核銷其使用特殊藥品的相關費用。備案有效期為一年(即一個治療周期)。

有以下情況的須重新申請備案:

(1)治療周期結束后,需繼續治療的;

(2)在用藥周期內需要調整用藥種類的;

(3)特殊藥品責任醫師確認后超過6個月未治療的以及中斷治療達到3個月以上的。

(4)異地居住退休人員確需使用特殊藥品的,應按參保地醫保經辦機構特殊藥品使用規定要求,在辦理相關手續后,發生的費用由醫保經辦機構按規定予以支付。

2.定醫藥機構

(1)醫療機構。在與醫保經辦機構簽訂醫保服務協議的二級甲等(含二級甲等)以上定點醫療機構中,遴選在相應病種診治中具有一定權威性,且具有完備的冷鏈設備的醫療機構作為我市基本醫療保險特殊藥品定點醫療機構,并報市醫保局備案。

(2)零售藥店。在與醫保經辦機構簽訂特殊藥品零售協議的零售藥店中,選擇具備符合特殊藥品零售資格和倉儲要求,且具有“供、銷、存”一體配送能力的零售藥店,作為我市基本醫療保險特殊藥品定點零售藥店,并報市醫保局備案。

3.定責任醫師。根據醫院臨床科室實際情況,由特殊藥品定點醫療機構確定本單位有相應專業副高級及以上職稱的臨床醫師為特殊藥品管理責任醫師,并報市醫保局備案。責任醫師要根據患者病情、病程,嚴格按照用藥范圍、用法,開具處方。非責任醫師不得開具特殊藥品處方,凡違反規定開具特殊藥品處方的,費用由開具處方醫師所在醫療機構承擔。市外定點醫療機構責任醫師按就醫地醫保規定執行。

(三)參保人在備案有效期內,經診斷需要使用抗腫瘤、部分高值特藥治療的,原則上只能使用規定范圍內特殊藥品中的一種,確需同時使用兩種或多種的,須由醫院專家組審核,經參保地醫保經辦機構備案后享受待遇;在使用特殊藥品過程中不得擴大適用范圍,超出“醫保支付標準”的費用由個人承擔。

(四)納入安康市城鄉居民醫保支付范圍的特殊藥品(見附件4)。

(五)對符合使用特殊藥品政策規定的參保人,由本人或親屬持定點醫療機構醫師出具的相關用藥依據證明,到所在地的醫保經辦機構申請審核。醫保經辦機構憑醫師處方、發票及用藥清單(含注射劑)核定后,按70%納入支付范圍后按規定比例支付,未規定支付標準的按60%支付。

(六)異地就醫的參保人,在就醫地醫保定點醫療機構使用特殊藥品產生的未納入住院費結算的合規費用,出院后參保患者或家屬持本次住院相關票據、病歷、診斷證明書等資料到參保地醫保經辦機構按規定支付。

(七)參保人憑定點責任醫師開具處方在本市內定點零售藥店購買使用特殊藥品的,以及異地居住人員在居住地醫保部門指定特殊藥品協議管理醫院門診產生的特殊藥品費用,按照規定承擔個人自付部分后,剩余部分進入統籌基金予以支付,每季度支付一次。

(八)醫保經辦機構要加強對特殊藥品協議管理醫藥機構及責任醫師的監管,規范其診療、經營行為,及時辦理結算業務。

(九)定點醫藥機構要做好以上特殊藥品的管理服務工作,既要保障特殊藥品的及時供給,又要嚴把用藥范圍關,并要按照中省市特殊藥品使用規定要求,制定管理制度,建立管理臺賬,在銷售使用特殊藥品時,應仔細核對,做好造冊登記。

(十)定點醫藥機構在銷售特殊藥品過程中,以編造、偽造證明材料或者其他手段騙取特殊藥品支付資金的,一經核實,按照相關規定處理,直至終止其醫保定點協議;涉及責任醫師的,取消其特殊藥品責任醫師資格,并向衛健部門通報。

(十一)參保人利用編造、偽造病歷等證明資料及其他手段騙取特殊藥品支付資金的,除按相關政策規定追回所騙取資金外,并移送司法機關依法處理。

(十二)醫保經辦機構及其工作人員要認真履行職責,在特殊藥品費用支付工作中出現重大失誤,造成基金損失的,按照相關政策規定從嚴處理。

第二十九條 已實行城市公立醫院改革的定點醫院機構,醫療服務項目及設施目錄按《陜西省城市公立醫院醫療服務項目價格(2017版)》(陜價服發〔2017〕30號)及其2018年新增和修訂部分服務項目價格(陜價服發〔2018〕81號)執行。未實行城市公立醫院改革的定點醫療機構,醫療服務項目及設施目錄按照原標準執行。各點醫療機構不得更改、串換項目,不得降低或提高價格。


第五章  待遇結算


第三十條 參保人在統籌區域內定點醫療機構就醫,實行一站式服務、一窗口辦理、一單式結算。

第三十一條 醫療費用結算所需資料:

(一)參保人在定點醫療機構住院結算及門診支付需提供居民身份證(戶口簿)或醫保卡(社會保障卡)。

(二)參保人在未實現“一站式”結算的定點醫療機構住院后,在參保縣區醫保經辦機構申報,需提供以下資料:

1.居民身份證(戶口簿)或醫保卡(社會保障卡);

2.病歷復印件(加蓋醫院騎縫公章),包括病案首頁、入院記錄、出院記錄、長期醫囑、臨時醫囑、手術病人手術記錄;

3.轉診的參保人需提供分級診療轉診手續;

4.住院費用匯總清單(加蓋醫院公章);

5.住院醫療費用結算票據(收據聯或發票聯);

6.參保人銀行存折或銀行卡號。

(三)定點醫療機構與醫保經辦機構結算時,需提供以下資料:

1.發票收據聯原件;

2.病案首頁復印件;

3.結算單;

4.其他所需資料。

第三十二條 規范城鄉醫保支付票據。各定點醫療機構住院、門診支付票據要求統一為有財政部門或稅務部門監制章“收據聯”或“發票聯”的原件作為唯一合法的支付憑證。

第三十三條 參保人跨年度發生的住院費用,按出院時間所在年度政策規定支付。跨年度參保患者,若中斷參保只對參保年度住院費用,予以支付。

第三十四條 定點醫療機構與醫保經辦機構按月結算,結算區間為上月21日至本月20日,定點醫療機構25日前向醫保經辦機構申報資料,醫保經辦機構次月5日前完成業務審核,5個工作日內完成基金撥付工作。

第三十五條 參加城鄉居民基本醫保患者當年政策范圍內費用申報最遲不超過次年的3月底,支付政策按出院年度政策執行。逾期未申報的視為自動放棄,醫保基金不予支付。


第六章  異地就醫


第三十六條 異地就醫主要指轉外就醫、異地居住就醫。轉外就醫就是指參保人員因病情需要,轉統籌區外定點醫療機構住院治療;異地居住就醫是指參保人長期異地居住、務工、學習,需在異地住院治療。轉外就醫和異地居住就醫實行備案制度。

第三十七條 轉外就醫備案制度:

參保人辦理備案時,先由統籌區內二級以上定點醫療機構副主任及以上職稱醫師為其開具《基本醫療保險參保人員轉外就醫備案表》,由該定點醫療機構上傳轉外就醫備案信息至經辦機構完成備案。

轉外就醫備案后,參保人在統籌區外備案的定點聯網醫療機構就醫的,憑本人醫保(社保)卡和身份證在定點聯網醫療機構直接刷卡結算。未能直接刷卡結算的,由個人全額墊付后,攜帶相關資料到參保地醫保經辦機構按規定辦理。辦理時需攜帶發票原件、費用清單、病歷、出院記錄、檢查化驗報告單以及本人醫保(社保)卡、身份證和銀行卡等。

第三十八條 異地居住就醫備案制度

(一)參保人憑身份證和異地居住相關證明材料到參保地醫保經辦機構辦理異地就醫備案手續。

大學生因寒暑假、因病休學或符合高校管理規定的實習期間,可持身份證和相關證明材料進行異地就醫備案。

(二)參保人辦理異地就醫備案手續后,在備案地范圍定點醫療機構發生的醫療費用,可憑本人醫保(社保)卡或身份證通過定點聯網醫療機構刷卡直接結算,或由個人全額支付后,攜帶相關資料到參保地醫保經辦機構(政務大廳)辦理。參保人在備案地定點醫療機構發生住院醫療費用,按已辦理轉外就醫備案進行結算。

(三)已辦理異地就醫備案手續的參保人,須在備案生效的3個月后方可撤銷異地就醫備案或修改備案地。

( 四) 轉院、異地居住參保人可納入城鄉居民醫保基金支付范圍住院醫療費用按規定予以支付。

第三十九條 參保人未辦理轉外或異地居住就醫備案手續(急診急救除外)在統籌區外定點醫療機構住院發生的醫療費用,起付標準在規定標準的基礎上提高10%,基金支付比例下降10%。

第四十條 異地就醫結算由市醫保經辦處負責。異地就醫使用就醫地目錄,實行就醫地管理,執行參保地支付政策。按單病種付費的病例,執行就醫地病種付費標準。


第七章  基金管理


第四十一條 城鄉居民基本醫療保險基金(以下簡稱“基金”)實行市級統籌,基金的籌集由個人繳費、政府補助、利息和按規定納入的其他收入構成。市縣區財政部門設立基金財政專戶,用于基金的歸集;市醫保局設立安康市基金專戶統籌管理全市醫保基金;各縣區醫保經辦機構設立基金專戶,用于城鄉居民醫保費待遇支付。

第四十二條 城鄉居民醫保年度繳費期結束后,各縣區醫療保障部門應及時編制本縣區城鄉居民參保情況表,經縣區財政部門確認后,報市醫療保障部門;市醫療保障部門審核匯總后報市財政部門,市財政部門復核后報省財政結算中省補助資金。

城鄉居民醫保繳費由稅務機關征收,繳入中國人民銀行國庫(含代理國庫),縣區財政部門原則上按每月15日和月末日(含15日和月末日)實際發生數,于下一個工作日以電子劃款指令或紙質劃款憑證提交國庫部門將城鄉居民醫保費劃轉到本縣區醫保基金財政專戶;縣區財政專戶在收到國庫解繳資金后的5個工作日內上解到市級醫保基金財政專戶。

城鄉居民醫保財政補助資金中省財政實行預撥制,縣區財政部門收到中省市財政補助資金文件后10個工作日內將補助資金撥付到縣區醫保基金財政專戶,縣區財政專戶在收到補助資金后10個工作日內將基金上解市財政專戶;市縣區財政部門于8月底前將本級補助資金結算撥付到位,并按上述時限要求上解市財政專戶。

第四十三條 縣區醫保局、市醫保經辦處定期填報《城鄉居民醫保基金資金撥付申請表》(蓋章)報市醫療保障局,市醫療保障局復核匯總后報市財政部門申請撥款。市財政部門復核后,將醫保基金撥付至市級醫保基金專戶,由市醫療保障局分解撥付至各縣區醫保基金專戶和市醫保經辦處。

第四十四條 建立城鄉居民醫保風險調節儲備金制度,按照年度籌資總額3%的比例計提風險基金,其總規模應保持在年籌資總額的10%,達到預期規模后不再提取。風險基金主要用于醫保基金出現非正常超支缺口,造成醫保基金臨時周轉困難等情況時,可按程序申請動用風險金。醫保基金正常超支時,應通過適時調整政策方案、加強醫療費用支出管理等措施解決,一般不得動用風險基金,當年超支資金由縣(區)政府予以彌補。 

第四十五條 城鄉居民醫保基金實行市級統籌、分級負責、風險共擔、單獨核算、統一管理。市級醫保部門負責全市城鄉居民醫保基金統一管理和調配,縣區醫保部門負責轄區內基金審核結算。各縣區基金收支情況實行單獨核算。


第八章  醫保服務


第四十六條 開展“互聯網+醫保”工作,依托市信息化管理平臺,推進網上參保繳費、就醫結算、信息查詢、政策宣傳等便民利民舉措。

第四十七條 按照“統一標準、分級管理”的原則,醫保經辦機構要與定點醫療機構簽訂包括服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算等內容的管理服務協議,明確雙方的責任、權利和義務,建立動態準入、退出機制,強化事中、事后監管,按照協議和相關規定做好監督檢查和年度考核。

第四十八條 堅持“總額控制、分類管理,合理調控、風險共擔”的原則,實行總額控制下的按病種、按床日、按人頭等多元復合式支付方式,強化預算執行的剛性。建立“差別化”付費制度,促進和引導“分級診療”實施,形成“定額控制、結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制,提高醫保付費的科學性、合理性、精準度。

第四十九條  嚴格執行分級診療及雙向轉診制度,逐步建立“基層首診、分級診療、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的工作機制。

(一)基層首診。統籌區內,參保人就醫時,應做到基層首診。為逐步實現基層首診,結合我市實際,參保人在二級及以下定點醫療機構就診均可視為基層首診。

(二)雙向轉診。統籌區內,參保患者根據病情需要,在一級、二級、三級定點醫療機構之間進行互相轉院診治的過程。

(三)分級轉診。一般應按照基層醫療機構、二級、三級的順序進行逐級轉診,統籌區域內未辦理轉診手續,直接在市級三級定點醫療機構住院的,支付比例在原規定標準的基礎上降低10%。因病情需要轉往統籌區外定點醫療機構的患者,原則上由統籌區內三級定點醫療機構開具轉診手續。確因病情特殊者,由主管科室主任簽字確認,再經醫保科室負責人或者業務主管院長審簽,可越級轉診,不得因轉診程序而延誤病情。

下列情形不受分級轉診限制:

1.孕產婦、14周歲以下兒童、65周歲及以上老年人等特殊患者;

2.危重、急診、術后復診、精神類疾病、急性重大傳染病、惡性腫瘤等在基層不具備診治條件的;

3.參保人在統籌區之外一年以上(含一年)且辦理異地安置的。

(四)在一個參保年度內,同一種疾病只需辦理首次轉診手續。


第九章  監督考核


第五十條 醫保經辦機構按照“統一管理、統一定點、分級負責”的原則,與定點醫療機構簽訂醫療服務協議。

第五十一條 定點醫療機構要嚴格遵守醫療保障相關法律法規和醫療規范,廉潔行醫,熱情服務,不得推諉病人,不得降低醫藥服務標準,嚴禁過度醫療。醫保部門要對定點醫藥機構開展現場檢查,進行數據信息和資料審核,及時查處過度醫療、超標準超范圍收費、欺詐騙保等違規行為,確保基金安全。

第五十二條  嚴格執行檢查結果互認制度。統籌區域內,同一患者的大型檢查結果在同一級別各定點醫療機構之間互認,下級醫療機構必須承認上級醫療機構的檢查結果,不得重復檢查。

第五十三條 嚴格執行首診負責制,首診醫院必須落實首診負責制度,禁止擇輕推重、只查不治、推諉病人和小病掛床、無病檢查、虛假病歷。

第五十四條 醫療機構按照參保人病情預收一定數額的入院費用,預收費用的退還率不得超過10%。

第五十五條 嚴格執行“日清單”制度。定點醫療機構要堅持每天給病人提供項目費用清單,讓病人明白收費項目和費用金額。

第五十六條 嚴格執行“知情告知”制度。對參保人使用高值醫用耗材、大型檢查和醫保目錄外的醫療費用超過下列標準的,必須要事先告知參保人或家屬,并辦理簽字手續,否則其醫療費用由醫院承擔:

(一)使用單價3000元以上的醫用材料;

(二)單項檢查費在400元以上的。

(三)目錄外的自費藥品和項目費用。

第五十七條 全面推行公示制度。定點醫療機構和醫保經辦機構要通過網絡、媒體、公示欄等多種方式,每月公示基金支付情況。

第五十八條  建立“舉報投訴”制度。各級醫保經辦機構和定點醫療機構要通過設立舉報信箱、公布舉報投訴電話等方式暢通舉報投訴渠道,嚴格保密舉報人信息。舉報投訴的問題一經查實,按照相關規定予以處理,對舉報人按照《安康市欺詐騙取醫療保障基金舉報獎勵實施細則》規定予以獎勵。

第五十九條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的,視情節輕重對其進行約談、通報批評、責令整改、暫停定點資格,直至取消定點資格并3年內不得再申報定點資格。對違規支付的醫保基金予以追回,并按違規金額處以2-5倍罰款。按照管理權限對單位負責人及責任人依規處理,構成犯罪的,移交司法部門依法處理:

(一)虛構醫藥服務,偽造醫療文書和票據,騙取醫療保障基金的;

(二)為參保人員提供虛假發票的;掛名住院的;

(三)將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的;

(四)為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的;

(五)為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;

(六)串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金的;

(七)定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為的;

(八)其他違反城鄉居民醫保管理規定的行為。

第六十條 參保人有下列行為之一,除追回已支付的醫療費用外,視情節輕重,給予批評,停止當年城鄉居民基本醫保待遇。構成犯罪的,移交司法機關依法追究相應責任。

(一)偽造醫療服務票據,騙取醫療保障基金的;

(二)將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人保障憑證冒名就醫的;

(三)非法使用醫療保障身份憑證,套取藥品耗材等,倒買倒賣非法牟利的;

(四)涉及參保人的其他欺詐騙保行為;

(五)其他違反城鄉居民醫保管理規定的行為。

第六十一條 醫保經辦機構及其工作人員有下列行為之一的,由其行政主管部門或上級有關部門依法依規給予處分;構成犯罪的,移交司法機關依法追究刑事責任。

(一)為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的;

(二)違反規定支付醫療保障費用的;

(三)涉及經辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。

第六十二條 參保人惡意逃避應交的醫療費用的,定點醫療機構應依規依法進行追繳,醫保經辦機構應積極配合,暫停參保人享受醫保待遇。

第六十三條 定點醫療機構年度內出現“次均費用超標、住院人次超標”而產生的費用由醫療機構和城鄉居民基本醫保部門共同負擔。次均住院費用超出上年度的5%,超出部分由定點醫療機構承擔70%,醫保基金承擔30%。住院人次超出上年度的5%,超出部分所產生的醫療費用由定點醫療機構承擔70%,醫保基金承擔30%。

第六十四條 定點醫療機構下列控制指標超出規定指標的,醫保部門在年度考核中扣除相應分數,與年終清算掛鉤。

(一)年度內,定點醫療機構轉診轉院率≤5%,大型設備檢查陽性率≥75%,住院檢查費用占住院總費用比例≤35%;住院患者藥品費用占住院總費用的比例(三級醫院≤30 %、二級醫院≤34%、一級醫院≤60%)。

(二)年度內,定點醫療機構住院患者使用目錄外藥品費用占住院藥品總費用的比例(三級醫院≤8%,二級醫院≤5%,一級醫院不得使用目錄外藥品)。

(三)年度內,住院患者使用特殊材料費用占住院總費用的比例(三級醫院≤12%,二級醫院≤10%)。

(四)年度內,住院患者使用自費診療項目費用(不含目錄外藥品)占住院總費用的比例(三級醫院≤7%,二級醫院≤4%、一級醫院≤3%)。

第六十五條  定點醫療機構建立滿意度評價制度,對參保人提供醫保服務的態度、政策知曉率、技術水平和醫療費用等進行綜合評價。參保人對定點醫療機構服務滿意率≥85%。

第六十六條  醫保經辦機構對定點醫療機構要定期檢查、考核,并將考核結果向社會公布。


第十章  附  則


第六十七條 本實施細則自2020年1月1日起實施。


附件1:安康市城鄉居民醫保基金不予支付范圍

附件2:納入安康市城鄉居民醫保支付范圍的醫療康復項目

附件3:安康市城鄉居民醫保單病種定額支付標準

附件4:納入安康市城鄉居民醫保支付范圍的特殊藥品


附件1:


安康市城鄉居民醫保基金不予支付范圍


  一、綜合醫療服務類

  1.掛號費。

  2.陪護費、營養費、膳食費、空調費、取暖費、煎藥費、電視(話)費、醫療用品損壞賠償費、一次性潔具、塑料袋費等生活服務項目費用。

  3.就醫交通費、救護車費、擔架費、電話預約看病費等交通通信費用。

  4.出診費、自請外地(外院)專家的手術費、檢查治療加急費、醫療廢物處置費、各種優質優價等特需服務費。

  5.尸檢病理診斷費及尸體化學防腐、整容、料理、存放、運輸等費用。

  6.新生兒費用中的生活和與生活相關的費用。

  二、非疾病治療項目類

  1.各種預防保健性的診療項目,如有償疫苗、預防接種(動物致傷接種狂犬疫苗等中省規定納入的接種除外)、疾病普查。

  2.各類美容、健美(減肥、增胖、增高)項目及一些非功能性、非治療性整容、矯形手術等,如重瞼術、近視(斜視)矯正術、矯正口吃、治療雀斑、老年斑、色素沉著、腋臭、脫發、美容、潔齒、鑲牙、牙列正畸術、色斑牙治療。

  3.各種健康體檢、醫療咨詢、醫療鑒定(含醫療事故鑒定費),如心理咨詢、健康咨詢、疾病預測、健康檔案費、健康教育費。

  三、診療設備及材料類

  1.安置和使用義齒、義眼、義肢、眼鏡、助聽器等康復性器具,眼科的驗光費及鏡片檢測費。

  2.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械(按摩器、輪椅、拐杖、各種家用檢測治療儀器、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、胃托、腎托、子宮托、疝氣帶、護膝帶、提睪帶、健腦器、藥枕、藥墊、熱敷袋、神功元氣袋費用)。

  3.應用正電子發射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準分子激光治療儀、人體信息診斷儀器、膠囊鏡等大型醫療設備的檢查、治療項目。

  4.醫用耗材不予支付范圍參照職工醫保政策執行。

  四、治療項目類

  1.各類器官、組織移植的器官或組織源(燒傷病人皮膚移植除外)以及開展摘取器官、組織移植的器官源和組織源手術等產生的相關醫療費用。

  2.氣功療法、音樂療法(不含精神病)、保健性的營養療法、水、磁、電、熱、光療及各種理療康復等(不含殘疾人理療項目)輔助性治療項目。

  3.住院期間加收的其它各類別保險費、各種滯納金等。

  五、其他

  1.不孕不育、試管嬰兒、變性手術、性功能障礙、婚前檢查及各種性病所發生的醫療費用。

  2.打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、吸毒及強戒等所發生的醫療費用及后續引發的其他醫療費用。

  3.因工傷事故、醫療事故、交通事故等有明確第三者責任的各類外傷及疾病所發生的費用。

  4.應當由公共衛生負擔及各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

  5.治療期間凡與病情無關的醫藥費用,無醫囑的藥品費(麻醉術中用藥除外)、治療費、檢查費。

  6.體育健身、養身保健、健康體檢、功能改善等項目內容產生的費用。

  7.在境外就醫的。

  8.不符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫療服務設施標準所規定的項目范圍的。中省另有規定的除外。

  9.中省規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。


附件2:


納入安康市城鄉居民醫保支付范圍的醫療康復項目

序號万博体育客户网址

項目名稱

項目代碼万博体育客户网址

限定支付范圍万博体育客户网址

1万博体育客户网址

康復綜合評定万博体育客户网址

MAMZY003万博体育客户网址

有明確的功能障礙;評定由3名以上專業人員開展,至少包含兩個評估項目;一個住院期間醫保支付不超過三次;兩次評定間隔時間不短于14天。

2

吞咽功能障礙檢查

MAGGK001万博体育客户网址

一個疾病過程支付不超過三次。万博体育客户网址

3万博体育客户网址

手功能評定万博体育客户网址

MAHWR001万博体育客户网址

明確手功能障礙患者,總時間不超過90天,評定間隔時間不短于14天。万博体育客户网址

4

平衡試驗万博体育客户网址

FFA04704

評定間隔時間不短于14天。万博体育客户网址

5

平衡訓練

KFA19901万博体育客户网址

有明確的平衡功能障礙,一個疾病過程支付不超過90天。万博体育客户网址

6

表面肌電圖檢查

MAAX8001万博体育客户网址

有明確的神經肌肉功能障礙,一個疾病過程支付不超過兩次。

7

輪椅技能訓練

MBHZX001万博体育客户网址

需要長期使用輪椅且能夠自行操作的患者,支付不超過30天。

8

耐力訓練

MBBZX019万博体育客户网址

由于疾病或損傷導致的全身運動耐力下降患者,一個疾病過程支付不超過90天。

9万博体育客户网址

大關節松動訓練

MBBX7003

有明確的關節活動障礙,一個疾病過程支付不超過90天。万博体育客户网址

10

徒手手功能訓練

MBCWR001

有明確的手功能障礙,一個疾病過程支付不超過90天。

11万博体育客户网址

截肢肢體綜合訓練

MBBW6005万博体育客户网址

上肢訓練支付不超過30天,下肢訓練支付不超過20天,髖關節或肩關節離斷、高位大腿截肢訓練支付不超過90天。万博体育客户网址

12

小兒行為聽力測試

FFA02709万博体育客户网址

6歲以下疑似聽力障礙的兒童,由取得聽力師或助聽器驗配師資格并經過小兒聽力學培訓的人員操作。万博体育客户网址

13

孤獨癥診斷訪談量表(ADI)測評

FAY04706万博体育客户网址

6歲以下疑似孤獨癥患兒。万博体育客户网址

14

日常生活動作訓練

MBCZX004万博体育客户网址

存在日常生活活動能力障礙(ADL)的患者,重度患者支付不超過90天,中度患者支付不超過60天,輕度患者支付不超過30天,每14天訓練經功能量表評定后取得明確功能進步才可繼續支付。万博体育客户网址

15

職業功能訓練万博体育客户网址

MBKZX002

法定就業年齡段且有就業意愿,經過PARQ醫學篩查適合進行職業功能訓練的患者,支付不超過90天。万博体育客户网址

16

精神障礙作業療法訓練万博体育客户网址

MBCZX002

限精神障礙康復期患者。在精神衛生機構或康復醫療機構,由具有資格的精神衛生專業人員或在其指導下的社工操作,每年支付不超過90天,每天支付不超過一次。万博体育客户网址

17

減重支持系統訓練万博体育客户网址

MBBZX009万博体育客户网址

由神經、肌肉、骨骼疾患導致的獨立行走障礙患者,支付不超過30天。万博体育客户网址

18

電動起立床訓練

MBBZX010万博体育客户网址

住院期間,以減少臥床并發癥為治療目的或者以直立行動為康復目標,支付不超過30天。

19

兒童聽力障礙語言訓練万博体育客户网址

MBDZX006

6歲以下聽力障礙兒童,由取得聽覺口語師資格的人員開展,以個別化訓練為主要方式,每周最多支付一次,支付不超過一年。万博体育客户网址

20

言語能力篩查万博体育客户网址

MAGAZ001

疑似言語功能障礙患者,不包括言語功能不能恢復的患者,一個疾病過程支付不超過兩次。

21

運動療法

 

器質性疾病導致的肌力、關節活動度和平衡功能障礙的患者,一個疾病過程支付不超過3個月,每日支付不超過2次(包括項目合并計算),與偏癱、腦癱、截癱肢體綜合訓練同時使用時只支付其中一項

22

偏癱肢體綜合訓練

 

1個疾病過程支付不超過3個月,與運動療法同時使用時只支付其中1項。万博体育客户网址

23

腦癱肢體綜合訓練万博体育客户网址

 万博体育客户网址

限兒童,3歲以前每年支付不超過6個月,3歲以后每年支付不超過3個月,支付總年限不超過5年,與運動療法同時使用時只支付其中1項。

24

截癱肢體綜合訓練万博体育客户网址

 万博体育客户网址

1個疾病過程支付不超過3個月,與運動療法同時使用時只支付其中1項。

25

作業療法

 万博体育客户网址

限器質性疾病導致的生活、式作能力障礙,一個疾病過程支付不超過3個月,每日支付不超過1次

26

認知知覺功能障礙訓練

 万博体育客户网址

限器質性病變導致的認知知覺功能障礙,1個疾病過程支付不超過3個月。

27万博体育客户网址

言語訓練

 

限器質性疾病導致的中、重度言語障礙,一個疾病過程支付不超赤3個月,每日支付不超過1次。万博体育客户网址

28万博体育客户网址

吞咽功能障礙訓練

 

限中、重度功能障礙,限三級醫院康復科或康復專科醫院使用,1個疾病過程支付不超過3個月。

29

日常生活能力評定万博体育客户网址

 

限本目錄所列康復項目在具體實施中涉及的日常生活能力評定,一個疾病過程支付不超過4次。万博体育客户网址

附件3:万博体育客户网址


安康市城鄉居民醫保單病種定額支付標準万博体育客户网址


編號

科室

項目

定額標準

患者自付万博体育客户网址

支付標準

治療方式万博体育客户网址

備注万博体育客户网址

一級

二級万博体育客户网址

0

1

2

3

4

5

6

7万博体育客户网址

8

9万博体育客户网址

10

1

婦產万博体育客户网址

陰式分娩(單胎)

1100

1300万博体育客户网址

200

200万博体育客户网址

900万博体育客户网址

1100

限產科建設達標單位

符合計劃生育政策万博体育客户网址

2万博体育客户网址

陰式分娩(雙胎)万博体育客户网址

1500

2000万博体育客户网址

300

400万博体育客户网址

1200

1600

限產科建設達標單位万博体育客户网址

符合計劃生育政策

3

剖宮產万博体育客户网址

2500万博体育客户网址

3600万博体育客户网址

500

720万博体育客户网址

2000万博体育客户网址

2880

限產科建設達標單位

符合計劃生育政策万博体育客户网址

4

二次剖宮產万博体育客户网址

3400万博体育客户网址

3800

650万博体育客户网址

700

2750万博体育客户网址

3100万博体育客户网址

限產科建設達標單位万博体育客户网址

符合計劃生育政策

5

宮外孕

2300

3200

150

600万博体育客户网址

2150

2600

手術治療

万博体育客户网址

6

卵巢良性腫瘤(單側)万博体育客户网址

2400万博体育客户网址

3500

150

600

2250万博体育客户网址

2900万博体育客户网址

手術治療万博体育客户网址

万博体育客户网址

7万博体育客户网址

卵巢良性腫瘤(雙側)

3200

4500万博体育客户网址

150万博体育客户网址

600万博体育客户网址

3050万博体育客户网址

3900

手術治療

8万博体育客户网址

卵巢良性腫瘤(單側)万博体育客户网址

4100万博体育客户网址

4800

150

600

3950

4200

腹腔鏡手術治療

9

卵巢良性腫瘤(雙側)万博体育客户网址

5500

6200

150万博体育客户网址

600

5350万博体育客户网址

5600

腹腔鏡手術治療

万博体育客户网址

10

子宮肌瘤万博体育客户网址

3300

4000

150万博体育客户网址

600万博体育客户网址

3150万博体育客户网址

3400万博体育客户网址

子宮切除術

11

子宮肌瘤

3500万博体育客户网址

4500

150

600万博体育客户网址

3350

3900万博体育客户网址

腹腔鏡手術治療万博体育客户网址

12万博体育客户网址

功能性子宮出血

3500

3800

150

600

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子宮切除術

13

功能性子宮出血

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4200

腹腔鏡手術治療

14

功能性子宮出血

1400

2000万博体育客户网址

150万博体育客户网址

400万博体育客户网址

1250万博体育客户网址

1600万博体育客户网址

保守治療

万博体育客户网址

15

子宮腺肌癥

3200

3600万博体育客户网址

150

400

3050万博体育客户网址

3200

子宮切除術万博体育客户网址

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16

子宮腺肌癥万博体育客户网址

4200

4600万博体育客户网址

150

600

4050万博体育客户网址

4000万博体育客户网址

腹腔鏡手術治療

17

宮頸Ⅲ度糜爛万博体育客户网址

1200

2500万博体育客户网址

150

500万博体育客户网址

1050

2000

宮頸錐形切除術

18万博体育客户网址

宮頸Ⅲ度糜爛万博体育客户网址

1700

3000

150

600

1550

2400

Leep刀手術万博体育客户网址

19万博体育客户网址

前庭大腺囊腫

1300

2000

150万博体育客户网址

400

1150

1600

手術治療

20

乳房良性腫瘤(單側)万博体育客户网址

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2600

150

500万博体育客户网址

1050

2100

乳腺腫物切除術

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乳房良性腫瘤(雙側)万博体育客户网址

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3500

150

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3100

乳腺腫物切除術

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22万博体育客户网址

兒科

支氣管肺炎

1000

2000

150万博体育客户网址

400

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1600

23万博体育客户网址

支原體肺炎万博体育客户网址

1000

2000万博体育客户网址

150

400

850万博体育客户网址

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急性氣管-支氣管炎万博体育客户网址

1000

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150

400

850

1600万博体育客户网址

万博体育客户网址

25

流行性腮腺炎

1000

2000万博体育客户网址

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400万博体育客户网址

850

1600

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急性感染性腮腺炎万博体育客户网址

1000

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150

500

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27

腹瀉病

900

1500

150万博体育客户网址

300

750

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急性扁桃體炎万博体育客户网址

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150

300

650

1300

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29

內科

支氣管肺炎

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1350

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慢性支氣管炎急性發作

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450

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1850

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31

急性胃炎

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150

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1100

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急性腸炎

1100

1400

150

300

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1100

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33

急性胃腸炎

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34

腦梗塞万博体育客户网址

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600

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4400

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35

急性腎盂腎炎万博体育客户网址

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急性腎小球腎炎

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2000

150

400

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五官科

翼狀胬肉万博体育客户网址

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400

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1600

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38

先天性唇裂

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450

 

1850

一期修復術万博体育客户网址

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先天性腭裂

 

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1850

一期修復術

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40

鼻竇炎(單側)

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600

 

2400

手術治療

41

鼻竇炎(單側)

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鼻內窺鏡手術治療

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鼻竇炎(雙側)万博体育客户网址

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手術治療

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鼻竇炎(雙側)万博体育客户网址

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2400

鼻內窺鏡手術治療

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44

鼻中隔偏曲万博体育客户网址

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2250

手術治療万博体育客户网址

45

鼻中隔偏曲

 

2500

 

500

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使用視頻鼻咽鏡手術治療

46

鼻息肉摘除術万博体育客户网址

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2300

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450

 

1850万博体育客户网址

手術治療万博体育客户网址

47万博体育客户网址

腺樣體肥大

 

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500

 

2100万博体育客户网址

手術治療万博体育客户网址

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48

腺樣體肥大

 

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600

 

2500

使用視頻鼻咽鏡手術治療

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慢性扁桃體炎(單側)

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300

 

1400

扁桃體切除術万博体育客户网址

50

慢性扁桃體炎(雙側)

 

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1600万博体育客户网址

扁桃體切除術

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51

慢性淚囊炎

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1800

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1450

鼻腔淚囊吻合術万博体育客户网址

52万博体育客户网址

先天性上眼瞼下垂

 

1800

 

350万博体育客户网址

 

1450

手術治療

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53

白內障(單側)

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3000

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2400

手術治療万博体育客户网址

54

白內障(雙側)

 

3900

 

600

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手術治療

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視網膜脫落(破裂)

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500

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2100万博体育客户网址

手術治療

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青光眼手術治療

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2500

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2000万博体育客户网址

小梁切除術

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57

雙瞼內翻

 

2000

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400

 

1600

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58

普外

甲狀腺良性腫瘤(單側)万博体育客户网址

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4000

 

600

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3400万博体育客户网址

良性腫瘤,手術治療

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甲狀腺良性腫瘤(雙側)

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600

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4900

良性腫瘤,手術治療

60万博体育客户网址

膽囊切除術(普通)

 

4000

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600

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3400万博体育客户网址

普通開腹手術治療

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61

膽囊切除術(腹腔鏡)万博体育客户网址

 

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600万博体育客户网址

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4200

腹腔鏡手術治療,含鈦夾万博体育客户网址

62

胃潰瘍

 

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600

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3900

胃大部切除術

63万博体育客户网址

化膿性闌尾炎

2900

3500

150

600

2750万博体育客户网址

2900万博体育客户网址

手術治療万博体育客户网址

64

單純性闌尾炎

2500万博体育客户网址

3200

150

600万博体育客户网址

2350

2600

手術治療万博体育客户网址

65

大隱靜脈曲張(單側)万博体育客户网址

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2600

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500万博体育客户网址

2050

2100万博体育客户网址

手術治療万博体育客户网址

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66万博体育客户网址

大隱靜脈曲張(雙側)

3300

3800万博体育客户网址

150

600

3150

3200万博体育客户网址

手術治療万博体育客户网址

67万博体育客户网址

窩囊腫

1500万博体育客户网址

2000

150

400

1350万博体育客户网址

1600

切除術 

68

腹股溝直疝(單側)万博体育客户网址

2000

2500万博体育客户网址

150

500万博体育客户网址

1850

2000万博体育客户网址

疝修補術,特殊耗材在定額費用外單項核算。

69万博体育客户网址

腹股溝直疝(雙側)

2400万博体育客户网址

3900万博体育客户网址

150

600万博体育客户网址

2250

3300

疝修補術,特殊耗材在定額費用外單項核算。

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70万博体育客户网址

腹股溝斜疝(單側)

2100

3000

150万博体育客户网址

600万博体育客户网址

1950

2400

疝修補術,特殊耗材在定額費用外單項核算。万博体育客户网址

71

腹股溝斜疝(雙側)万博体育客户网址

2500万博体育客户网址

3900

150

600万博体育客户网址

2350万博体育客户网址

3300

疝修補術,特殊耗材在定額費用外單項核算。

72万博体育客户网址

股疝(單側)

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3000万博体育客户网址

150

600

1950万博体育客户网址

2400万博体育客户网址

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73

股疝(雙側)

2400万博体育客户网址

3900

150

600

2250

3300

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74万博体育客户网址

腎結石

1200

1500

150万博体育客户网址

300

1050

1200

體外震石(單次)

75

輸尿管結石万博体育客户网址

1200

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150万博体育客户网址

300万博体育客户网址

1050

1200

體外震石(單次)万博体育客户网址

76

膀胱結石

1200万博体育客户网址

1500

150

300万博体育客户网址

1050万博体育客户网址

1200

體外震石(單次)万博体育客户网址

77

精索靜脈曲張

1800万博体育客户网址

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150

400

1650

1600

高位結扎術

78

精索鞘膜積液

 

2200

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400

 

1800

鞘膜切除術万博体育客户网址

79

睪丸鞘膜積液

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400

 

1800万博体育客户网址

鞘膜切除術万博体育客户网址

80万博体育客户网址

鞘膜積液

2100

2800

150

500

1950

2300

81

前列腺增生

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600万博体育客户网址

 

5400

汽化電切

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82

附睪良性腫瘤万博体育客户网址

 

2400

 

400

 

2000万博体育客户网址

切除術

83

痔瘡万博体育客户网址

1800

2900万博体育客户网址

150

500

1650

2400万博体育客户网址

手術治療万博体育客户网址

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肛裂

1800

2900

150

500

1650

2400万博体育客户网址

切除術万博体育客户网址

85

肛周息肉万博体育客户网址

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150

500

1650

2400

手術治療

86

混合痔

2000

3500

150

600

1850

2900

切除術

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87

肛瘺(肛周膿腫)万博体育客户网址

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150

600万博体育客户网址

2150万博体育客户网址

2400

手術治療万博体育客户网址

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88

臀肌攣縮(單側)

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3700

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2550万博体育客户网址

3100

手術治療

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89

臀肌攣縮(雙側)

3100

4100

150

600

2950

3500万博体育客户网址

手術治療万博体育客户网址

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包皮環切万博体育客户网址

800

1000

150

200

650

800

不限門診或住院治療。

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91

骨科

創傷性斷指万博体育客户网址

 

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600

 

2900

單指,顯微外科再植,每多1指住院總費用定額標準和支付定額標準各增加1000

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鎖骨骨折万博体育客户网址

2200

2700

150

500万博体育客户网址

2050

2200万博体育客户网址

切開復位+內固定術万博体育客户网址

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肱骨髁上骨折

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3200

150

600

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切開復位+內固定術万博体育客户网址

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肱骨干骨折

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3200

150

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2600

切開復位+內固定術

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95

肱骨內髁骨折

2500

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150

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2350

2600万博体育客户网址

切開復位+內固定術

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肱骨外髁骨折

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3200

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切開復位+內固定術

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肱骨內外髁骨折万博体育客户网址

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3800

150

600

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3200

切開復位+內固定術万博体育客户网址

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尺骨鷹嘴骨折万博体育客户网址

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600

2250

2600

切開復位+內固定術万博体育客户网址

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尺骨骨折万博体育客户网址

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150

600

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2600

切開復位+內固定術万博体育客户网址

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橈骨骨折万博体育客户网址

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150

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2250万博体育客户网址

2600

切開復位+內固定術

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尺橈骨雙骨折

2800

3800

150

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切開復位+內固定術万博体育客户网址

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前臂雙骨折万博体育客户网址

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3600

 

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3000

切開復位+內固定術万博体育客户网址

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股骨干骨折万博体育客户网址

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3600

150

600

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3000万博体育客户网址

切開復位+內固定術万博体育客户网址

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股骨頸骨折万博体育客户网址

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4000

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600

3350

3400

切開復位+內固定術

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105

脛骨骨折万博体育客户网址

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3600

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600万博体育客户网址

2850

3000

切開復位+內固定術万博体育客户网址

106

脛腓骨雙骨折

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600

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3400

切開復位+內固定術

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脛骨平臺骨折

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3800

150

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2850

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切開復位+內固定術

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108

脛腓骨干骨折

 

4000

 

600

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3400万博体育客户网址

切開復位+內固定術

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髕骨骨折万博体育客户网址

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2600

切開復位+內固定術万博体育客户网址

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110

鎖骨骨折內固定術后万博体育客户网址

2000

2500

150万博体育客户网址

500万博体育客户网址

1850

2000万博体育客户网址

內固定取出術万博体育客户网址

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肱骨骨折內固定術后万博体育客户网址

2000

2500

150万博体育客户网址

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1850

2000万博体育客户网址

內固定取出術

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112

尺骨骨折內固定術后万博体育客户网址

2000

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500

1850

2000

內固定取出術

113

橈骨骨折內固定術后

2000

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150

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1850

2000万博体育客户网址

內固定取出術

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114

尺橈骨骨折內固定術后万博体育客户网址

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3200

150万博体育客户网址

600

2150

2600万博体育客户网址

內固定取出術

115

股骨干骨折內固定術后

2000

3000

150

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1850

2400万博体育客户网址

內固定取出術

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116

髕骨骨折內固定術后万博体育客户网址

2300

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600

2150

2400万博体育客户网址

內固定取出術

117

脛骨骨折內固定術后万博体育客户网址

2300

3000

150

600

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2400万博体育客户网址

內固定取出術

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腓骨骨折內固定術后万博体育客户网址

2300

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150

600万博体育客户网址

2150万博体育客户网址

2400

內固定取出術万博体育客户网址

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119

脛腓骨骨折內固定術后

2600

3500

150万博体育客户网址

600

2450万博体育客户网址

2900

內固定取出術

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120万博体育客户网址

骨折內固定取出(脊柱)

2800

5000

150

600

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腰椎間盤突出癥万博体育客户网址

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6000万博体育客户网址

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600

 

5400

椎板減壓,髓核摘除術万博体育客户网址

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腰椎間盤突出癥万博体育客户网址

 

3000

 

600

 

2400

射頻消融術,每增加一個椎間盤住院總費用定額標準和支付定額標準各增加1000万博体育客户网址

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腰椎間盤突出癥

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3100万博体育客户网址

 

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2500万博体育客户网址

臭氧消融術,每增加一個椎間盤住院總費用定額標準和支付定額標準各增加1000万博体育客户网址

124

腰椎間盤突出癥万博体育客户网址

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3600万博体育客户网址

 

600

 

3000

射頻消融聯合臭氧注射,每增加一個椎間盤住院總費用定額標準和支付定額標準各增加1000

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125

頸椎間盤突出癥万博体育客户网址

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3200

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600

 

2600

射頻消融術,每增加一個椎間盤加收1000

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頸椎間盤突出癥

 

4500

 

600

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3900

射頻消融聯合臭氧注射每增加一個椎間盤住院總費用定額標準和支付定額標準各增加1000

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附件4:


納入安康市城鄉居民醫保支付范圍的特殊藥品

序號

藥品名稱万博体育客户网址

類別万博体育客户网址

劑型

備注万博体育客户网址

1

利拉魯肽

注射劑万博体育客户网址

限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的BMI25的患者,并需二級及以上醫療機構專科醫師處方。

2

替格瑞洛

口服常釋劑型

限急性冠脈綜合癥患者,支付不超過12個月。

3

重組人尿激酶原万博体育客户网址

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注射劑

限急性心肌梗死發病12小時內使用。万博体育客户网址

4

重組人凝血因子Ⅶa

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注射劑

限以下情況方可支付:1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU的先天性血友病患者。2、獲得性血友病患者。3、先天性FVII缺乏癥患者。4、具有GPIIb-IIIa/HLA抗體和既往或現在對血小板輸注無效或不佳的血小板無力癥患者。

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重組人腦利鈉肽

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注射劑万博体育客户网址

限二級及以上醫療機構用于規范治療效果不佳的急性失代償性心力衰竭短期治療,單次住院支付不超過3天。

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托伐普坦万博体育客户网址

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口服常釋劑型

限明顯的高容量性和正常容量性低鈉血癥(血鈉濃度<125mEq/L,或低鈉血癥不明顯但有癥狀且限液治療效果不佳),包括伴有心力衰竭/肝硬化以及抗利尿劑激素分泌異常綜合征的患者。

7

阿利沙坦酯

口服常釋劑型

8

嗎啉硝唑氯化鈉万博体育客户网址

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注射劑

限二線用藥。

9

泊沙康唑

口服液體劑

限以下情況方可支付:1.預防移植后(干細胞及實體器官移植)及惡性腫瘤患者有重度粒細胞缺乏的侵襲性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑難治性口咽念珠菌病。3.接合菌綱類感染。

10

曲妥珠單抗万博体育客户网址

注射劑万博体育客户网址

限以下情況方可支付:1.HER2陽性的乳腺癌手術后患者,支付不超過12個月。2.HER2陽性的轉移性乳腺癌。3.HER2陽性的晚期轉移性胃癌。万博体育客户网址

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貝伐珠單抗万博体育客户网址

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注射劑

限晚期轉移性結直腸癌或晚期非鱗非小細胞肺癌。万博体育客户网址

12

尼妥珠單抗

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注射劑万博体育客户网址

限與放療聯合治療表皮生長因子受體(EGFR)表達陽性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。万博体育客户网址

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利妥昔單抗万博体育客户网址

注射劑

限復發或耐藥的濾泡性中央型淋巴瘤(國際工作分類BCD亞型的B細胞非霍奇金淋巴瘤),CD20陽性Ⅲ-Ⅳ期濾泡性非霍奇金淋巴瘤,CD20陽性彌漫大B細胞性非霍奇金淋巴瘤;最多支付8個療程。

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厄洛替尼万博体育客户网址

口服常釋劑型

EGFR基因敏感突變的晚期非小細胞肺癌。

15

索拉非尼

口服常釋劑型万博体育客户网址

限以下情況方可支付:1.不能手術的腎細胞癌。2.不能手術或遠處轉移的肝細胞癌。3.放射性碘治療無效的局部復發或轉移性、分化型甲狀腺癌。万博体育客户网址

16

拉帕替尼

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口服常釋劑型万博体育客户网址

HER2過表達且既往接受過包括蒽環類、紫杉醇、曲妥珠單抗治療的晚期或轉移性乳腺癌。

17

阿帕替尼万博体育客户网址

口服常釋劑型

限既往至少接受過2種系統化療后進展或復發的晚期胃腺癌或胃-食管結合部腺癌患者。万博体育客户网址

18

硼替佐米

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注射劑

限多發性骨髓瘤、復發或難治性套細胞淋巴瘤患者,并滿足以下條件:1、每2個療程需提供治療有效的證據后方可繼續支付;2、由三級醫院血液專科或血液專科醫院醫師處方;3、與來那度胺聯合使用不予支付。

19

重組人血管內皮抑制素万博体育客户网址

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注射劑

限晚期非小細胞肺癌患者。

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西達本胺万博体育客户网址

口服常釋劑型万博体育客户网址

限既往至少接受過一次全身化療的復發或難治的外周T細胞淋巴瘤(PTCL)患者。

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阿比特龍

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口服常釋劑型

限轉移性去勢抵抗性前列腺癌。万博体育客户网址

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氟維司群万博体育客户网址

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注射劑万博体育客户网址

限芳香化酶抑制劑治療失敗后的晚期、激素受體(ER/PR)陽性乳腺癌治療。万博体育客户网址

23

重組人干擾素β-1b万博体育客户网址

注射劑万博体育客户网址

限常規治療無效的多發性硬化患者。

24

依維莫司万博体育客户网址

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口服常釋劑型万博体育客户网址

限以下情況方可支付:1.接受舒尼替尼或索拉非尼治療失敗的晚期腎細胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或轉移性的、分化良好的(中度分化或高度分化)進展期胰腺神經內分泌瘤成人患者。3.不需立即手術治療的結節性硬化癥相關的腎血管平滑肌脂肪瘤(TSC-AML)成人患者。万博体育客户网址

25

來那度胺万博体育客户网址

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口服常釋劑型

限曾接受過至少一種療法的多發性骨髓瘤的成年患者,并滿足以下條件:1、每2個療程需提供治療有效的證據后方可繼續支付;2、由三級醫院血液專科或血液專科醫院醫師處方;3、與硼替佐米聯合使用不予支付。万博体育客户网址

26

喹硫平

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緩釋控釋劑型

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帕羅西汀

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腸溶緩釋片

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28

康柏西普万博体育客户网址

眼用注射液万博体育客户网址

50歲以上濕性年齡相關性黃斑變性患者,并符合以下條件:1.需三級綜合醫院眼科或二級及以上眼科專科醫院醫師處方;2.病眼基線矯正視力0.05-0.53.事前審查后方可用,初次申請需有血管造影及OCT(全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像)證據;4.每眼累計最多支付9支,每個年度最多支付4支。

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雷珠單抗

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注射劑

50歲以上濕性年齡相關性黃斑變性患者,并符合以下條件:1.需三級綜合醫院眼科或二級及以上眼科專科醫院醫師處方;2.病眼基線矯正視力0.05-0.53.事前審查后方可用,初次申請需有血管造影及OCT(全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像)證據;4. .每眼累計最多支付9支,每個年度最多支付4支。

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司維拉姆万博体育客户网址

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口服常釋劑型万博体育客户网址

限透析患者高磷血癥。

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碳酸鑭万博体育客户网址

咀嚼片

限透析患者高磷血癥。万博体育客户网址

32

銀杏二萜內酯葡胺注射液

限二級及以上醫療機構腦梗死恢復期患者,單次住院最多支付14天。万博体育客户网址

33

銀杏內酯注射液

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限二級及以上醫療機構腦梗死恢復期患者,單次住院最多支付14天。

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復方黃黛片

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限初治的急性早幼粒細胞白血病。

35

注射用黃芪多糖

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限二級及以上醫療機構腫瘤患者,單次住院最多支付14天。

36

參一膠囊

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限原發性肺癌、肝癌化療期間同步使用。万博体育客户网址

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埃克替尼

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口服常釋劑型万博体育客户网址

EGFR基因敏感突變的晚期非小細胞肺癌。

38

達沙替尼

口服常釋劑型

限對伊馬替尼耐藥或不耐受的慢性髓細胞白血病患者。

39

吉非替尼万博体育客户网址

口服常釋劑型

EGFR基因敏感突變的晚期非小細胞肺癌。

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伊馬替尼

口服常釋劑型

限有慢性髓性白血病診斷并有費城染色體陽性的檢驗證據;胃腸間質瘤。

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培美曲塞

注射劑

限局部晚期或轉移性非鱗狀細胞型非小細胞肺癌;惡性胸膜間皮瘤。

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替諾福韋二吡呋酯

口服常釋劑型

限有活動性乙型肝炎的明確診斷及檢驗證據或母嬰乙肝傳播阻斷。

43

英夫利西單抗万博体育客户网址

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阿扎胞苷

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注射劑

成年患者中1.國際預后評分系統(IPSS)中的中危-2及高危骨髓增生異常綜合征(MDS)2.慢性粒-單核細胞白血病(CMML)3.按照世界衛生組織(WHO)分類的急性髓系白血病(AML)、骨髓原始細胞為20-30%伴多系發育異常的治療。

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西妥昔單抗

注射劑

RAS基因野生型的轉移性結直腸癌。万博体育客户网址

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阿法替尼

口服常釋劑型

1.具有EGFR基因敏感突變的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌,既往未接受過EGFR-TKI治療。2.含鉑化療期間或化療后疾病進展的局部晚期或轉移性鱗狀組織學類型的非小細胞肺癌。万博体育客户网址

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阿昔替尼万博体育客户网址

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口服常釋劑型

限既往接受過一種酪氨酸激酶抑制劑或細胞因子治療失敗的進展期腎細胞癌(RCC)的成人患者。

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安羅替尼万博体育客户网址

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口服常釋劑型万博体育客户网址

限既往至少接受過2種系統化療后出現進展或復發的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌患者。

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奧希替尼

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口服常釋劑型

限既往因表皮生長因子受體(EGFR)酪氨酸激酶抑制劑(TKI)治療時或治療后出現疾病進展,并且經檢驗確認存在EGFR T790M 突變陽性的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌成人患者。

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克唑替尼

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口服常釋劑型万博体育客户网址

限間變性淋巴瘤激酶(ALK)陽性的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌患者或 ROS1陽性的晚期非小細胞肺癌患者。

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尼洛替尼万博体育客户网址

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口服常釋劑型万博体育客户网址

限治療新診斷的費城染色體陽性的慢性髓性白血病(Ph+ CML)慢性期成人患者,或對既往治療(包括伊馬替尼)耐藥或不耐受的費城染色體陽性的慢性髓性白血病(Ph+ CML)慢性期或加速期成人患者。

52

培唑帕尼

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口服常釋劑型

晚期腎細胞癌患者的一線治療和曾經接受過細胞因子治療的晚期腎細胞癌的治療。

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瑞戈非尼万博体育客户网址

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口服常釋劑型万博体育客户网址

1.肝細胞癌二線治療;2.轉移性結直腸癌三線治療;3.胃腸道間質瘤三線治療。

54

塞瑞替尼

口服常釋劑型万博体育客户网址

接受過克唑替尼治療后進展的或者對克唑替尼不耐受的間變性淋巴瘤激酶(ALK)陽性局部晚期或轉移性非小細胞肺癌(NSCLC)患者。万博体育客户网址

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舒尼替尼万博体育客户网址

口服常釋劑型

1.不能手術的晚期腎細胞癌(RCC)2.甲磺酸伊馬替尼治療失敗或不能耐受的胃腸間質瘤(GIST)3.不可切除的,轉移性高分化進展期胰腺神經內分泌瘤(pNET)成人患者。万博体育客户网址

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維莫非尼万博体育客户网址

口服常釋劑型万博体育客户网址

治療經CFDA批準的檢測方法確定的BRAF V600 突變陽性的不可切除或轉移性黑色素瘤。

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伊布替尼

口服常釋劑型

1.既往至少接受過一種治療的套細胞淋巴瘤(MCL)患者的治療;2.慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤(CLL/SLL)患者的治療。万博体育客户网址

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伊沙佐米

口服常釋劑型

1.2個療程需提供治療有效的證據后方可繼續支付;2.由三級醫院血液專科或血液專科醫院醫師處方;3.與來那度胺聯合使用時,只支付伊沙佐米或來那度胺中的一種。万博体育客户网址

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培門冬酶万博体育客户网址

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注射劑万博体育客户网址

兒童急性淋巴細胞白血病患者的一線治療。万博体育客户网址

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奧曲肽

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微球注射劑万博体育客户网址

胃腸胰內分泌腫瘤、肢端肥大癥,按說明書用藥。

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