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關于印發《安康市城鄉居民大病保險實施方案》的通知

文件名稱: 關于印發《安康市城鄉居民大病保險實施方案》的通知
索引號: xzfgzbmzfb/2020-0058 公開目錄: 政策法規
公開責任部門: 政府辦 公開形式: 主動公開
發布文號: 安醫保發〔2019〕58號 成文日期: 2019年12月31日
有效性: 有效 公開日期: 2020-01-14 09:03

各縣區醫療保障局、財政局,市級各部門:

  經市政府同意,現將《安康市城鄉居民大病保險實施方案》印發給你們,請遵照執行。


安康市醫療保障局

安康市財政局

2019年12月31日


安康市城鄉居民大病保險實施方案


  為了減輕城鄉居民大病醫療費用,維護人民群眾健康權,發揮商業保險的管理和專業優勢,建立統一、多層次的城鄉居民大病保障體系。根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》(國辦發〔2015〕57號)、《國家醫保局財政部關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》(醫保發〔2019〕30號)、《陜西省醫保局關于進一步整合完善城鄉居民基本醫療保險制度的通知》(陜醫保發〔2019〕7號)和《安康市人民政府關于印發安康市城鄉居民基本醫療保險市級統籌辦法的通知》(安政發〔2019〕24號)精神,制定本實施方案。

  一、基本原則

  (一)以人為本、保障大病。建立完善城鄉居民大病保險制度,不斷提高大病保障水平和服務可及性,著力維護人民群眾健康權益,切實避免參保居民因病致貧、因病返貧。

  (二)市級統籌、統一制度。統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一管理辦法、統一選定承辦機構。加強基本醫保、大病保險、醫療救助等制度的銜接,發揮協同互補作用,形成保障合力。

  (三)政府主導、專業承辦。強化政府在制定政策、組織協調、監督管理等方面職責的同時,采取商業保險機構承辦大病保險的方式,發揮市場作用和商業保險機構專業優勢,提高大病保險運行效率、服務水平和質量。

  (四)穩步推進、持續實施。堅持大病保險保障水平與經濟社會發展、醫療消費水平和社會負擔能力等相適應。強化社會互助共濟,形成政府、個人和商業保險機構共同分擔大病風險的機制,實現大病保險穩健運行和可持續發展。

  (五)收支平衡,保本微利。大病保險實行專賬管理、獨立核算,當年基金收支基本平衡,合理測算籌資標準及保障水平,穩妥起步,規范運行,保障資金安全,商業保險機構保本微利。

  二、保障待遇

  (一)享受對象和范圍。城鄉居民大病保險的保障對象為參加本市城鄉居民基本醫療保險的人員。大病保險保障時間按照自然年度進行,每一年度的享受待遇期原則上為當年1月1日至12月31日,大中專學生為當年的9月1日至次年的8月31日。

  (二)籌資機制。

  1、籌資標準。結合我市籌資能力、大病醫療費用和基本醫療支付水平等因素,2020年城鄉居民大病保險籌資標準為參保人員每人每年60元。根據中省要求和我市經濟發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用的情況、基本醫療保險支付水平以及大病保險保障水平等因素,適時調整城鄉居民大病保險的籌資標準。

  2、資金來源。從城鄉居民基本醫療保險基金中劃轉一定比例或額度作為大病保險資金,參保城鄉居民個人不繳費。

  (三)支付標準。參保人住院治療醫療費用經過城鄉居民基本醫療支付后,應由個人自付的政策范圍內醫療費用個人年度單次或累計達到起付線以上部分,由大病保險基金實行分段按比例累加支付。城鄉居民大病保險基金支付起付線標準為1萬元。

  支付標準為:1萬元(不含)至5萬元(含)支付60%,5萬元(不含)至10萬元(含)支付70%,10萬元(不含)以上支付80%,封頂線為30萬元。

  建檔立卡貧困人口支付標準提高5個百分點,即:0.5萬元(不含)至5萬元(含)支付65%,5萬元(不含)至10萬元(含)支付75%,10萬元(不含)以上支付80%(最高不超過80%),不設封頂線。

  參保人一個年度內多次住院,只負擔一次大病保險起付線,大病保險報銷后剩余部分,年度內報銷時不再累計計算。參保人跨年度住院的,按出院時間所在年度的大病保險政策規定支付。

  (四)支付范圍。大病保險基金支付的醫療費用,嚴格按照中省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄和醫療服務設施范圍目錄執行。設置的起付線標準和其他中、省、市明確規定不由醫保基金支付的醫療費用不納入大病保險基金支付范圍。

  三、承辦方式

  (一)采取向商業保險公司購買大病保險服務的方式。大病保險實行政府管理,商業保險公司承辦,通過招標方式確定一家商業保險機構承辦大病保險。

  (二)承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件:符合保監會規定的經營健康保險的必備條件;在中國境內經營健康保險專項業務5年以上;具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力,并提供業務、財務、信息技術等支持;配備一定數量的醫學等專業背景的專職工作人員;能夠實現大病保險業務單獨核算。

  (三)采取公開招標方式向商業保險機構購買城鄉居民大病保險服務。招標內容主要包括大病保險的具體籌資標準、支付比例、管理費率、配備的承辦和管理力量等內容。符合準入條件的商業保險機構自愿參加投標,市醫療保障部門與中標的商業保險機構簽訂承辦大病保險合同,合同期限原則上不低于3年。應遵循“以收定支、收支平衡”的原則,承辦的商業保險公司經辦費率控制在2%以內,業務經辦費由市財政承擔。

  四、結算方式

  (一)承辦商業保險機構應建立城鄉居民大病保險結算信息系統,與城鄉居民基本醫保、醫療救助和醫療機構的信息系統之間實現互聯互通;按年度對大病保險基金的支付情況進行清算、決算;定期向市財政、醫保部門報送大病保險基金支付資料和報表。

  (二)參保城鄉居民在市內定點醫療機構發生的符合大病保險支付范圍的醫療費用,出院時“一站式”結算,商業保險機構定期向定點醫療機構支付費用。在非“一站式”結算的定點醫療機構發生的大病保險支付范圍的醫療費用,到參保地政務大廳或商保機構辦理報銷手續,實現“一站式”結算。

  (三)市醫療保障部門要及時向承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構撥付大病保險基金。

  五、組織管理

  (一)統一思想。開展城鄉居民大病保險工作,是減輕人民群眾大病醫療費用負擔,解決因病致貧、因病返貧的迫切需要,是建立健全多層次醫療保障體系,推進全民醫保制度建設的內在要求;是推動醫保、醫療、醫藥互聯互動,并促進政府主導與市場機制作用相結合,提高基本醫療保障水平和質量的有效途徑;是進一步體現互助共濟,促進社會公平正義和重要舉措。

  (二)精心組織。市醫療保障部門是城鄉居民大病保險的主管部門,負責城鄉居民大病保險的政策制定和組織實施工作。要積極與相關部門協調溝通,多方聯動,多措并舉,確保大病工作工作穩定、循序、持續推進。

  (三)加強協作。各級醫療保障部門要積極配合商業保險公司開展大病保險工作,提供必要的信息支持,建立協查機制。商業保險公司要定期將大病保險運行情況和有關報表以書面形式告知。財政部門負責督促落實基金實行“收支兩條線”管理,將城鄉居民大病保險基金收支納入城鄉居民基本醫療保險基金預算和決算管理,并對基金使用情況進行監督。保險監管部門要做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管,加強償付能力和市場行為監管,加大對商業保險機構違規行為和不正當競爭行為的查處力度。監督大病保險承辦機構依法維護參保人員信息安全,防止信息外泄和濫用。

  審計部門依法對基金管理和使用情況進行審計監督保險部門。

  六、監督考核

  (一)各相關部門、承辦商業保險機構和醫療機構要通過多種方式加強監督管理,防控不合理醫療行為和費用,保障醫療服務質量。建立由市醫療保障部門統一管理的聯合辦公監督服務管理機制,成立大病保險結算管理辦公室,對定點醫藥機構實施全程化醫療監督和常態化醫療巡查。

  (二)對參保人、定點醫療機構、醫保經辦機構、承保商業保險機構及其工作人員違反法律法規和醫療保險相關政策規定的,按照相關法律法規處理。

  (三)參保人與承辦商業保險機構之間發生相關城鄉居民大病保險政策爭議時,由爭議雙方協商解決,無法協商解決的,可依法向人民法院訴訟。

  (四)建立對商業保險機構考核機制,對大病保險承辦商業保險機構在經辦管理、服務質量、“一站式”結算、醫療機構監管、群眾滿意度、投訴舉報等方面進行考核,考核結果與經辦費用掛鉤。

  (五)商業保險機構承辦大病保險結余基金,應及時上解到安康市城鄉居民大病保險基金專戶;因商業保險機構監管不力、審核不嚴等非政策因素造成大病保險基金超支的,其超支部分由商業保險機構承擔。因違反合同約定,或發生其他嚴重損害參保人權益的情況,可按照約定提前終止或解除合同,并依法追究責任。

  (六)各方應嚴格履行招投標流程規定,建立考核制度。切實按照協議和考核方案對承保商業保險機構進行考核評估,通過隨機抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行督促檢查,督促承保商業保險機構履行合同,維護參保人合法權益和信息安全,及時處理違法違約行為。

  七、本實施方案從2020年1月1日起執行。